IDENTITAS SISWA

IDENTITAS SISWA

SMK MUHAMMADIYAH 1 NGAWI

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama lengkap siswa                               : ………………………………………………….....

Nama panggilan                                     : …………………………………………………….

2. Jenis kelamin                                          : …………………………………………………….

3. Tempat dan tanggal lahir                        : …………………………………………………….

4. Agama                                                    : ……………………………………………………

5. Kewarga negaraan                                  : ……………………………………………………

6. Anak keberapa                                       : …………………………………………………….

7. Jumplah saudara kandung                      : …………………………………………………….

8. Jumplah saudara tiri                               : …………………………………………………….

9. Jumplah saudara angkat                         : …………………………………………………….

10. Anak yatim / yatim piatu                      : ……………………………………………………

11. Bahasa sehari hari                                 : …………………………………………………….

B . KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat                                                  : …………………………………………………….

13. Nomor telepon /Hp                              : …………………………………………………….

14. Tinggal dengan orang tua / Saudara /

       di asrama / kost                                   : …………………………………………………….

15. Jarak tempat tinggal ke sekolah           : …………………………………………………….

C. KETERANGAN KESEHATAN

16. Golongan darah                                    : …………………………………………………….

17. Penyakit yang pernah di derita

     Tbc / Cacar / Malaria / dll                      : …………………………………………………….

18. Kelainan jasmani                                  : …………………………………………………….

19. Tinggi dan Berat badan                        :………………….Cm / ………….. Kg

      ( Saat diterima disekolah ini )             

D. KETERANGAN PENDIDIKAN

20. Pendidikan sebelumnya

       a. Tamatan dari                                   : ……………………………………………………

       b.Tanggal dan No. STTB / ijazah        : …………………………………………………….

       c. Tanggal dan No DANUN/STL       : …………………………………………………….

       d. Lama belajar                                   : …………………………………………………….

21. Pindahan                                              : …………………………………………………….

       a. Dari sekolah                                    : …………………………………………………….

       b. Alasan                                             : ……………………………………………………

22. Diterima di sekolah                              : …………………………………………………….

       a. Tingkat                                            : …………………………………………………….

b. Bidang Studi keahlian                    : …………………………………………………….

c. program Studi Keahlian                  : …………………………………………………….

d.Tanggal                                            : …………………………………………………….

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23. Nama                                                    : …………………………………………………….

24. Tempat tanggal lahir                             : …………………………………………………….

25. Agama                                                  : …………………………………………………….

26. Kewarganegaraan                                 : …………………………………………………….

27. Pendidikan                                           : …………………………………………………….

28. pekerjaan                                              : …………………………………………………….

29. Pengeluaran per bulan                          : …………………………………………………….

30. Alamat rumah / No telephon / Hp        : …………………………………………………….

31. Masih hidup / Meninggal                     : ………………………………………….................

F.KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

32. Nama                                                    : …………………………………………………….

33. Tempat tgl lahir                                    : …………………………………………………….

34. Agama                                                  : ………………………………………………….....

35. Kewarganegaraan                                 : …………………………………………………….

36. Pendidikan                                           : …………………………………………………….

37. Pekerjaan                                              : …….………………………………………………

38. Pengeluaran per bulan                          : …………………………………………………….

39. Alamat rumah / No. Telephon / Hp      : ……………………………………………………

40. Masih hidup / Meninggal dunia tahun : …………………………………………………….

 G. KETERANGAN TENTANG WALI

41. Nama                                                    : ……………………………………………………

42. Tempat dan tgl lahir                             : ……………………………………………………

43. Agama                                                  : …………………………………………………….

44. Kewarga negaraan                                : …………………………………………………….

45. Pendidikan                                           : …………………………………………………….

46. Pekerjaan                                              : …………………………………………………….

47. Pengeluaran per bulan                          : …………………………………………………….

48. Alamat rumah / No. Telepon / Hp        : …………………………………………………….

H. KEGEMARAN SISWA

49. Kesenian                                               : …………………………………………………….

50. Olah raga                                              : ……………………………………………………

51. Kemasyarakatan / organisasi                : …………………………………………………….

     52. Lain lain                                               : …………………………………………………….