SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR dan MENENGAH MUHAMMADIYAH

Bidang Keahlian : Bisnis dan Managemen / Teknik Mesin

 Alamat :  Jl.K.H. Ahmad Dahlan 26 (/Fax.(0351)747300 Ngawi 63217

e-mail : smkmuh1ngawi@yahoo.co.id,  smkmuh_1ngawi@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI

Nomor :  ........./III.4.AU/A/....

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Sekolah SMK Muhammadiyah 1 Ngawi menerangkan bahwa  :

1. Nama                                                   :     .............
2. Nomor Induk Siswa                            :     ...............
3. Tempat Tgl. Lahir                               :      ..............
4. Jenis Kelamin                                      :     ............
5. Tingkat/Program Keahlian                  :     ..........
6. Agama                                                 :     Islam
7. Nama Orang Tua                                 :     ............
8. Pekerjaan Orang Tua                           :     ..............

9.      Alamat                                                :     ..................

10. Tanggal Mulai Masuk Sekolah            :     .........
11. Berasal dari Sekolah                           :     ................
12. Diterima dikelas/Program Keahlian    :     ............
13. Tanggal Keluar/Pindah                       :     ...............
14. Pindah Ke                                           :     .............
15. Alasan Keluar/Pindah                         :     ...............
16. Tanggungan Keuangan Sekolah         :     .............
17. Keterangan                                          :     ...............

                                                                              a.   Laporan Pendidikan (Raport)

                                                                              b.   Setelah keluar yang bersangkutan tidak dapat diterima kembali di sekolah ini.

Ngawi,	................ H
	................ M

Kepala Sekolah

                                                                                   

                                                                                    Drs. NUR ROKHIM

                                                                                    NBM. 666 671

Siswa tersebut di atas diterima Tanggal       : Di Kelas      : Kepala         : _________________________

Mengetahui / Menyetujui PLH. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ngawi ................................... Pembina Tingkat I NIP. .............................

Siswa tersebut di atas diterima                                                    Mengetahui / Menyetujui

Tanggal           :                                                                       PLH. Kepala Dinas Pendidikan

Di Kelas          :                                                                                 Kabupaten Ngawi

Kepala             :

                                                                       

________________________                                                .................................................